Crise dos planos de saúde expõe falha estrutural de experiência do cliente

Era para ser simples: contratar um plano de saúde, acessar o serviço e resolver um problema. No entanto, para milhares de brasileiros, essa jornada se transformou em um percurso marcado por espera, burocracia e incerteza. Do prazo de carência ao reembolso, passando pela autorização de procedimentos, cada etapa acumula fricções que, somadas, ajudam a explicar o desgaste crescente na relação entre operadoras e clientes.

Esse cenário ganha ainda mais relevância em meio à crise enfrentada por grandes grupos do setor, que vêm registrando perda de beneficiários e aumento expressivo de reclamações. Mais do que um problema financeiro ou conjuntural, os sinais apontam para uma questão estrutural: a dificuldade histórica das operadoras em equilibrar eficiência operacional, controle de custos e uma experiência realmente centrada no consumidor.

Quando o problema não é o cuidado

Dados recentes reforçam esse diagnóstico. Análises baseadas em milhares de avaliações espontâneas indicam que, embora o atendimento médico siga bem avaliado, a insatisfação se concentra justamente nos processos que cercam o cuidado, como contratação, comunicação, reembolso e acesso aos serviços. Na prática, o que deveria ser suporte à jornada de saúde se torna um dos principais pontos de ruptura.

Leandro Guissoni, professor do mestrado profissional em marketing da FGV-SP e cofundador da Decoupling, empresa de consultoria em disrupção digital, nascida no coração da Harvard Business School, conta que esse tema tem aparecido com frequência em suas apresentações em eventos do setor. “Em discussões que tenho levado para o CONAREC, fica muito claro que o grande desafio das operadoras não está no atendimento médico em si, mas nos processos que cercam esse atendimento. É ali que a experiência se deteriora e que o cliente passa a perceber a jornada como negativa”, afirma.

Para entender até que ponto a experiência do cliente está no centro dessa crise – e se ainda há caminho para reconquistar a confiança dos beneficiários –, a Consumidor Moderno conversou com o especialista. Com base em análises aprofundadas do setor, Guissoni aponta onde o modelo se desconecta do cliente e o que precisa mudar para que as operadoras voltem a ser competitivas em um mercado cada vez mais pressionado por novos entrantes e por consumidores mais exigentes.

O peso da experiência na crise das operadoras

Consumidor Moderno: Qual é o peso real da experiência do cliente na crise que as operadoras vêm enfrentando?

Leandro Guissoni: O peso existe e não pode ser ignorado. Historicamente, o setor de saúde suplementar é um dos que concentram os maiores níveis de insatisfação do consumidor, e isso não aparece apenas em estudos acadêmicos, mas também na prática cotidiana de quem utiliza esses serviços.

Essa insatisfação se manifesta em momentos muito específicos da jornada. O consumidor se frustra quando precisa reunir e enviar documentação para reembolso, quando enfrenta prazos de carência pouco claros ou quando tenta entender, sem sucesso, o que está ou não coberto pelo plano. São etapas marcadas por burocracia, falta de transparência e comunicação pouco eficiente.

No fundo, isso revela um problema estrutural. Existe uma dificuldade real de equilibrar a centralidade no cliente. Ou seja, aquilo que gera valor para o paciente, com o modelo operacional das operadoras, que foi historicamente desenhado para capturar valor, controlar custos e mitigar riscos, inclusive fraudes. Esses dois vetores entram em tensão o tempo todo. E esse não é um desafio pontual ou restrito a uma empresa específica. Trata-se de um conflito sistêmico, presente em todo o setor, ainda que com intensidades diferentes entre as operadoras. Na minha avaliação, esse desalinhamento tem um peso muito relevante na crise atual, justamente porque expõe os limites de um modelo tradicional que, desde a sua origem, não foi estruturado para ser verdadeiramente centrado no cliente.

Onde a jornada do cliente se rompe

CM: Quais são os principais pontos de ruptura na jornada do consumidor?

Quando analisamos a jornada completa, desde a contratação do plano até o uso efetivo, percebemos que os maiores pontos de fricção aparecem em dois momentos principais. O primeiro é o prazo de carência. Muitos consumidores relatam falta de transparência e dificuldades de entendimento, especialmente em situações de migração de plano dentro da própria operadora. Frequentemente, eles descobrem restrições justamente quando precisam de um procedimento.

O segundo ponto crítico é o reembolso. Trata-se de um processo complexo, com manuais pouco claros, exigência de documentos e demora nas respostas. Isso gera uma frustração muito grande. Além disso, há um problema generalizado de comunicação. O consumidor não consegue entender com clareza o que o plano cobre, quais são os limites e como proceder. Isso transforma etapas operacionais em fontes de insatisfação.

O que chama atenção é que esses pontos de ruptura não estão necessariamente no momento de cuidado em si, mas nos processos que orbitam esse cuidado. Ou seja, o valor percebido pelo cliente não é destruído no atendimento médico, mas nas interfaces administrativas e operacionais. E, como essas etapas fazem parte da mesma jornada, elas acabam tendo um peso desproporcional na percepção final do consumidor sobre a operadora.

Falha operacional ou experiência ruim?

CM: Existe um limite claro entre falhas operacionais e falhas de experiência?

Não existe. Para o cliente, tudo faz parte de uma única jornada.

Uma fila, um atraso ou um reembolso negado podem ser vistos internamente como falhas de processo, como algo restrito ao back-office. No entanto, o consumidor não faz essa separação. Ele não distingue o que é operação interna e o que é experiência. Para ele, tudo é percebido de forma integrada, como um único fluxo de interação com a operadora.

Isso faz com que a percepção seja muito sensível. Uma pequena falha em qualquer etapa, mesmo que pontual, pode contaminar toda a experiência. E isso acontece, inclusive, quando o atendimento médico é bem avaliado, o que, de modo geral, costuma acontecer. Ou seja, o ponto de contato de maior valor não é suficiente para compensar os atritos acumulados ao longo da jornada.

Além disso, existe um efeito cumulativo importante. Cada etapa burocrática, cada dificuldade de entendimento e cada demora vão somando uma carga de frustração que não se dissipa no momento do atendimento. Pelo contrário, ela acompanha o consumidor e influencia a forma como ele avalia toda a operadora.

Por isso, o problema não está no cuidado em si, mas nas interfaces que conectam o cliente a esse cuidado. São essas etapas, muitas vezes invisíveis do ponto de vista interno, que acabam definindo a percepção final. E, quando elas falham, não há distinção: a falha operacional se transforma diretamente em uma falha de experiência.

Médicos bem avaliados, operadoras mal percebidas

CM: Há dados que comprovem essa diferença entre atendimento médico e processos?

Sim. Em uma análise que fizemos com cerca de 26 mil avaliações espontâneas, observamos um padrão claro: os pacientes tendem a avaliar positivamente o atendimento médico. Ou seja, no momento de maior valor da jornada – o cuidado em si –, a experiência costuma ser satisfatória. No entanto, a insatisfação se concentra nas etapas que cercam esse atendimento, como marcação de consultas, autorização de procedimentos, reembolso e outros processos administrativos.

Esse desequilíbrio gera um efeito relevante. À medida que essas fricções aumentam, cresce também a judicialização, elevando custos para o setor e tensionando a relação com o consumidor.

Além disso, não se trata apenas de custo financeiro. Existe um custo de tempo e esforço que pesa muito na experiência do cliente. O consumidor atual, acostumado a soluções digitais rápidas e simples, é cada vez mais sensível a processos burocráticos e pouco transparentes. No fim, esse paradoxo ajuda a explicar por que operadoras podem ter bom desempenho no atendimento médico, mas ainda assim serem mal percebidas: a experiência do cliente é definida pela jornada completa. E são justamente os processos que mais impactam essa percepção.

Quando o modelo de negócio deixa de funcionar

CM: Em que momento o modelo das operadoras se desconectou do cliente?

As operadoras precisam controlar riscos, reduzir fraudes e manter sustentabilidade financeira. O problema surge quando esse modelo se distancia da experiência do cliente.

Ademais, o modelo pressiona médicos por produtividade e pode impactar decisões clínicas, o que gera uma desconexão ainda maior entre o que o sistema entrega e o que o cliente espera.

Por que novos players ganham espaço?

CM: Ainda é possível recuperar a confiança do consumidor?

É possível, mas exige uma mudança profunda. As operadoras precisam romper com o modelo tradicional para inovar de fato, especialmente no que diz respeito à experiência do cliente. Novos entrantes lideram historicamente os movimentos de disrupção nos setores estabelecidos. Foi assim com o Nubank no sistema financeiro, e esse movimento começa a se repetir na saúde, com empresas como a Alice e outras healthtechs.

Esses novos players entram com uma proposta diferente. Eles focam em conveniência, redução de esforço e simplificação da jornada, eliminando etapas burocráticas e reposicionando a experiência do cliente como elemento central do modelo de negócio. Nesse contexto, as operadoras tradicionais enfrentam um desafio importante. Se não conseguirem se adaptar com velocidade, tendem a perder espaço para soluções mais ágeis e mais alinhadas às expectativas do consumidor atual.

E isso já está acontecendo. Na prática, quem não inovar, seja internamente ou em parceria com novos entrantes, vai perder market share.

Regulação acompanha ou ficou para trás?

CM: A regulação protege o consumidor ou ainda deixa lacunas?

Não sou especialista em regulação, mas, ao observar o nível de insatisfação do consumidor no setor, acredito que há espaço relevante para evolução. Em outros mercados, a entrada de novos players foi justamente o fator que impulsionou mudanças regulatórias importantes. A inovação expõe limitações do modelo vigente e força a atualização das regras.

Na saúde suplementar, esse movimento tende a seguir a mesma lógica. À medida que startups e novos entrantes ganham espaço, eles passam a pressionar o status quo e a provocar novas discussões sobre o equilíbrio entre proteção ao consumidor, sustentabilidade do setor e inovação.

No fim, esse processo pode ser positivo. A evolução regulatória, estimulada pela concorrência e pela mudança de comportamento do consumidor, tende a beneficiar todo o ecossistema, tornando o setor mais eficiente, mais transparente e mais centrado no cliente.

De jornada para cadeia de valor

CM: Há algum ponto que você gostaria de acrescentar?

Sim. Acho importante mudar a forma como olhamos para a experiência do cliente. Em vez de falar apenas em jornada, precisamos falar em cadeia de valor do cliente. Isso porque muitas atividades, como envio de documentos ou autorizações, não criam valor. Elas são um “mal necessário”.

Se essas etapas não criam valor, o papel das operadoras é reduzir o esforço, o tempo e o custo para o cliente. Isso exige mais transparência, melhor comunicação e menos fricção. Além disso, a tecnologia pode ajudar muito, inclusive na detecção de fraudes. Isso permite inovar sem aumentar riscos.

No fim, o desafio é equilibrar o que é bom para o negócio com o que gera valor para o paciente. Quem conseguir fazer isso sai na frente. Quem não conseguir, perde relevância.

Por Consumidor Moderno